申请者资料：

姓名

中：

性别：　　男／女

英：

年龄：　　　　岁

身份证号码

新：

职业：

旧：

出生地：

故里 / 徒居地 ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 祖祠：　　　　堂

通信处 ：（英）

联络号码：

住家：　　　　　　　　　　　　　手提 ：

办事处：　　　　　　　　　　　　传真 ：

邮址 ：

办事处 ：（英）

邮址：

申请者签名

___________________________

日期

介绍人

附议人

签名：

姓名：

会员编号：

日期：

秘书处

本会经于____________年_____月_____日的第 _____届第_____次

理事会会议接纳／拒绝此申请，会员编号____________________

财政

收据号码____________________／__________________________

现款/ _______________支票，号码 _________________________